Conférence : L'Origine des VERTIGES par les Dr Ch. Van Nechel et Dr U. Duquesne

à l'Académie Royale de Belgique

Voir le résumé et la vidéo de la conférence : ici

Qu'est-ce qu'un vertige ?
Le vertige est une illusion de mouvement de l'espace environnant par rapport à soi ou du corps subissant une sensation de mouvement différent du déplacement réel. Un bel exemple de vertiges rotatoire est la sensation que nous avons tous connu enfant lorsque qu'après quelques tours sur nous-mêmes nous nous arrêtions avec l'illusion de continuer à tourner ou de voir le décors tourner autour de nous.
Le mot "Vertige" provient du latin « vertere », tourner, ou « vertigo », mouvement tournant mais le vertige peut aussi être linéaire, comme l'illusion de tomber vers l'avant lorsqu'on se penche vers l'avant, de s'enfoncer dans le lit une fois couché ou l'impression que la voiture continue à avancer après s'être arrêtée.
Le vertige est dans la plupart des cas associé à des signes cliniques oculomoteurs, posturaux et neurovégétatifs (nausées, vomissements, et transpiration).
Dans la littérature anglo-saxonne, dizziness inclut vertige et sensations de déséquilibre et d'instabilité, alors que vertigo est plus restrictif et semble correspondre à la terminologie de vertige.

Pourquoi une consultation pour vertiges prend tant de temps ?
Le vertige est une sensation, que le médecin ne peut donc connaître qu'au travers de la description la plus précise possible de ses caractéristiques. Le diagnostic de vertige repose donc essentiellement sur un interrogatoire fouillé et un examen clinique spécifique. Ceci justifie le temps que nous consacrons à recueillir le plus d'éléments possibles sur vos sensations vertigineuses lors de la première consultation.
Parmi ces caractéristiques importantes, il y a la durée, les éventuels mouvements de la tête ou du corps qui les déclenchent, les autres symptômes qui y sont associés.

Pourquoi une équipe pluridisciplinaire pour la prise en charge des vertiges ?
L'origine des vertiges est au niveau du système vestibulaire qui comporte les organes de l'équilire des oreilles internes, dénommés les vestibules, les connexions entre ces vestibules et des structures du cerveau, et ces dernières qui traitent toutes les informations pertinentes pour l'équilibration et la perception de l'espace. C'est cette double origine possible des vertiges, au niveau de l'oreille ou du cerveau, qui impose le travail en équipe pluridisciplinaire ORL et neurologue.


Quelques syndromes vertigineux fréquents:

Les vertiges positionnels paroxyxtiques bénins (VPPB)
Ce sont des vertiges rotatoires intenses, brefs le plus souvent de moins de 30 secondes, qui sont déclenchés par des mouvements particuliers tels que le passage à la position couchée, le redressement ou la rotation dans le lit, l'extension ou la flexion de la tête. Ces vertiges sont efficacement traités par des manoeuvres de bascule ou rotation du corps, réalisées précisément en fonction de l'examen clinique qui permet d'identifier quelle partie de quelle oreille est en cause. Ces manoeuvres sont souvent réalisées au cours d'une séance de kinésithérapie vestibulaire
Un examen clinique spécialisé est indispensable car les vertiges positionnels peuvent aussi être en relation avec une lésion neurologique ou des migaines vestibulaires.


La "névrite vestibulaire"
La "névrite vestibulaire", est un diagnostic qu'il est préférable de nommer actuellement "Déficit vestibulaire aigu unilatéral". En effet, ce n'est probablement pas le nerf vestibulaire qui est le plus souvent atteint mais les structures vestibulaires de l'oreille interne. Cette atteinte est inflammatoire primaire ou secondaire à un trouble de la micro-circulation ou post-infectueuse. Le tableau clinique est constitué d'un vertige rotatoire continu de plusieurs heures, y compris en restant immobile, avec d'importants vomissements et impossibilité de tenir debout.

Qu'est-ce que la maladie de Menière ?
C'est un diagnostic souvent mentionné mais qui ne se vérifie que dans moins de 10% des vertiges. Le patient souffrant d'une maladie de Menière est victime de crises de grands vertiges de plusieurs heures avec des bruits spontannés dans l'oreille (acouphène), une sensation de tension dans l'oreille, une distorsion sonore, et une audition fluctuante évoluant vers une surdité prédominante sur les sons graves. Le diagnostic repose sur les symptômes, les examens complémentaires et l'évolution. Remarque: Monsieur Prosper Menière signait Menière et non Ménière.

Vertiges et Migraines
Il y a une association fréquente entre vertiges et migraines, même si les vertiges ne sont pas systématiquement associés aux maux de tête. Ce diagnostic de "Migraines Vestibulaires" est actuellement bien reconnu par l'International Haedache Society (IHS). L'association est suggérée lorsque les circonstances qui induisent des vertiges sont similaires à celles qui favorisent l'apparition d'une crise de migraine (stress, ennervement, modification des heures de sommeil, cycle hormonal, alcool, ...). Ces vertiges sont plus souvent une sensation d'instabilité que des illusions de rotations. Ils peuvent être seulement déclenchés par des mouvements du corps ou de la tête. Un traitement préventif de la migraine bien choisi est souvent efficace pour prévenir l'apparition des vertiges.

Vertiges neurologiques
Outre les Migraines Vestibulaires, des vertiges peuvent résulter de lésions des structures vestibulaires au sein du cerveau ou à la base de celui-ci : dans le tronc cérébral. Les symptômes peuvent parfois être tout à fait similaires à ceux d'une lésion de l'oreille interne mais le plus souvent s'en distinguent par quelques signes supplémentaires qui justifient un examen spécifique. L'origine est souvent vasculaire et le diagnostic est donc très utile pour mette en place u n traitement de prévention et réduire le risque d'une récidive éventuellement plus grave

L'instabilité posturale est une sensation d'oscillations du corps visible ou non par un observateur extérieur lors de la marche ou de la seule station debout. Elle est fréquemment associée à des vertiges mais peut exister en leur absence. L'instabilité posturale peut avoir de multiples origines : un déficit sensitif des membres inférieur, une perte d'efficacité des organes de l'équilibre des oreilles internes ou de la vision. Ce peut aussi être un manque de précision des mouvements des membres inférieurs et du corps. L'exploraion et le traitement relève donc de la synthèse des données recueillies par des spécialistes différents. Cette instabilité peut conduire à des pertes d'équilibre avec des chutes, parfois responsable de fractures invalidantes pour plusieurs mois. Une amélioration de l'équilibre par une rééducation vestibulaire ou de l'équilibration est donc une mesure préventive utile

La cinétose est l'intolérance à supporter les déplacements dans un moyen de transport, voiture, avion, bateau, train, tram, bus….
Elle résulte d'un conflit sensoriel entre les informations visuelles d'une part et les autres informations proprioceptives provenant du contact au sol ou de la perception des mouvements par les capteurs de l'oreille interne, les organes vestibulaires. Chez certains sujets les centres d'analyse cérébraux se révèlent incapables de gérer des informations discordantes. Il s'ensuit une incapacité à fournir une analyse de la situation de conflit, conforme à la réalité. Cela débouche alors sur un malaise plus ou moins intense accompagné le plus souvent de vomissements. Le mal de mer ou de l'air sont des exemples très répandus de cette incompétence. Les cinétoses peuvent être réduite par un entraînement spécifique en réducation vestibulaire

Les facteurs responsables de chutes sont muliples. La démarche diagnostique doit explorer la liste des médicamants pris, des problèmes musculaires, neurologiques, articulaires, des modifications de tension, de paramètres sanguins, de la sensibilité aux membres inférieurs et aussi le fonctionement des organes de l'équilibre.
Certaines chutes accidentelles sont liés à l'habitat et à l'environnement (petit tapis, fauteuil trop bas, baignoire ou douche glissante, mauvais éclairage, chaussures inadaptées ,...)
La recherche des causes de chutes et leur prévention est donc basée sur un dialogue approfondi avec une équipe multidisciplinaire.

La dépendance visuelle excessive est l'utilisation inadéquate de la vision en tant qu'entrée sensorielle de l'équilibration dans les environnements où elle ne peut-être contributive, comme dans les environnements visuels mobiles, dans les environnements avec pauvreté de repères visuels, ou absence comme dans le noir.
De bons exemples sont : les grands magasins, la conduite sur autoroute, les transports en commun, devant la Tv, au cinéma, sur un trottoir parmi les piétons, le trafic.
Ce trouble désigne donc une atteinte fonctionnelle neurosensorielle car il s'agit d'un transfert inapproprié du poids de l'information vestibulaire, éventuellement défaillante suite à une névrite vestibulaire, des vertiges positionnels paroxystiques bénins récidivants, une maladie de Menière ..., vers l'information visuelle. Celle-ci étant non contributive, le sujet atteint se trouve « en panne d'information sensorielle» pour construire son équilibre et se mouvoir dans l'espace, d'où les malaises décrits. La dépendance visuelle excessive peut être réduite par un entraînement spécifique en rééducation vestibulaire

L'agoraphobie est souvent associée aux troubles paniques. Agora vient du grec et veut dire: la place publique, le lieu de rassemblement, du marché de la Cité. Elle n'est pas la peur de la foule au sens propre mais comme la définit GOODWIN : «une anxiété à être dans un endroit ou une situation dont on aura difficile à s'échapper ou dont l'aide nécessaire en cas de besoin craint de ne pas être trouvée ». Ce qui effectivement se retrouve souvent dans les environnements très fréquentés d'où la confusion. Mais de nombreuses autres situations, conduisent également à l'agoraphobie. Elle est une conséquence fréquente de la dépendance visuelle excessive puisque les patients mettent en place des stratégies d'évitement des situations ou lieux dans lesquelles ils craignent que leur trouble se manifeste. Ce n'est pas tant la foule, les supermarchés ou les voitures que craignent les dépendants visuels mais plutôt leur mouvement, le défilement de la scène visuelle ou la pauvreté voire l'absence de repère visuel empêchant l'utilisation efficace de l'entrée visuelle. Le traitement de l'agoraphobie associe une prise en charge pluridisciplinaire et peut être réduite par un entraînement spécifique en rééducation vestibulaire

La sensation de malaise qui peut survenir en hauteur ou face au vide s'appelle acrophobie et résulte d'une mauvaise balance entre les informations visuelles non contributives et les informations proprioceptives comme la perception de la pression et du contact des pieds au sol. C'est une autre manifestation de la dépendance visuelle.

Les vertiges peuvent être induits ou amplifiés par l'anxiété. La perception correcte de sa position et de ses mouvements dans l'espace est vitale. Une perception erronée de ceux-ci peut conduire à un mal être, une angoisse, voire de vrais crises de panique et déclencher des stratégies d'évitement des situations à l'origine de ces souffrances. Le patient s'interdit les conditions ou lieux favorisant les malaises, ce qui peut restreindre fortement sa vie sociale ou professionnelle. Le traitement requiert la prise en compte es deux aspects : tenter de réduire les causes et apprivoiser les manifestations de l'anxiété d'une part, et convaincre que les vertiges ne font pas courir de risques vitaux, que le risque de chute peut être réduit par une rééducation de l'autre. C'est donc à nouveau une prise en charge pluridisciplinaire

La clinique des vertiges associe dans une équipe expérimentée les spécialités médicales et paramédicales requises pour une prise en charge complète du diagnostic au traitement, tout en respectant la liberté de choix du thérapeute par le patient.
Elle dispose des outils les plus utiles et performants tant pour la démarche diagnostique que thérapeutique.

Lors de cet examen, une petite caméra filmant en lumière infrarouge est placée devant un œil pour enregistrer les mouvements de celui -ci. Ce sont en effet les organes de l'équilibre des oreilles internes qui captent les mouvements de la tête et permettent de stabiliser les yeux. En effet, si nous tournons la tête de 10 degrés vers la droite pendant que nous regardons un objet, il faut que nos yeux tournent exactement et en même temps de 10 degrés vers la gauche pour que l'image de l'objet reste stable sur notre rétine. Toute erreur dans la détection du mouvement de la tête va induire un illusions de mouvement de ce que nous voyons, cette illusion de mouvement est un vertige. L'examen comporte l'analyse de cette stabilité des yeux en position assise ou couchée relativement immobile, puis lors de mouvements du corps pour rechercher ces vertiges très fréquent qui surviennent au redressement, en se penchant en avant, en se couchant, lors de rotations en position debout ou couchée (les vertiges positionnels paroxystiques bénins).

Cet examen utilise une petite caméra similaire à celle utilisée en vidéonystagmoscopie mais y ajoute une quantification des mouvements oculaires. Celle-ci permet une comparaison des valeurs obtenues avec des normes ou des résultats précédents pour identifier et suivre la récupération du système défaillant. Les réponses des organes de l'équilibre des oreilles internes sont recueillies lors de rotations sur un fauteuil ou lors de stimulations par une irrigation au moyen d'eau tiède ou froide des conduits auditifs externes. Ce dernier test est en effet un des rares moyens qui permet de stimuler l'organe de l'équilibre d'une seule oreille à la fois et donc de comparer le fonctionnement de chacune d'elle. Toutes les stimulations par mouvement de la tête activent en effet les deux oreilles.

Cet examen utilise une paire de lunettes technologique qui enregistre les mouvements des yeux mais aussi de la tête. Une des fonctions du système vestibulaire est de stabiliser le regard lorsque la tête bouge. Une rotation rapide de la tête de 10 degrés vers la doite doit être accompagnée d'une rotation des yeux de 10 degrés vers la gauche pour que l'image reste stable sur la rétine. L'information du mouvement de la tête est fournie par le capteur de mouvement de l'oreille interne au cerveau et celui-ci déclenche la rotation simultanée et de même vitesse des yeux.
L'analyse des mouvements des yeux lors de petites rotations rapides de la tête est donc un moyen efficace d'évaluer les performances des capteurs de l'équilibre de l'oreille interne et les voies neurologiques de traitement de cette information dans des conditions exigeantes.

L'acuité visuelle dynamique (AVD) est la différence entre la mesure de l'acuité visuelle tête immobile et tête en mouvement. C’est une évaluation de la capacité à identifier un symbole qui se projette sur la rétine lorsque la tête bouge. Cette mesure est très physiologique puisque nous sollicitons régulièrement notre vision sans pour autant avoir une tête rigoureusement immobile dans nos activités journalières.
La stabilisation de l'image pendant le mouvement de la tête requiert un mouvement des yeux de direction opposée et de vitesse équivalente à celle de la tête. Cette stabilisation de notre regard sur une cible visuelle fixe lors de mouvements de tête peut faire appel à plusieurs mécanismes : les réflexes vestibulo-oculaires, le système de fixation-poursuite oculaire, les saccades oculaires, le système optocinétique, la proprioception cervicale et très probablement des mécanismes corticaux. Ces derniers sont mis en œuvre pour stabiliser l’image perçue lors de mouvements de tête dans le plan frontal, qui n’induisent pas de reflexes vestibulo-oculaires en torsion d’amplitude suffisante, et chez les personnes porteuses d’un nystagmus congénital. Les données de la littérature montrent qu'une différence entre la vitesse de la tête et celle des yeux dépassant 4° par seconde dégrade l'acuité visuelle.
L’outil de mesure ( par exemple : AVD- framiral) comporte un casque équipé de capteurs mesurant avec précision les vitesses des mouvements de la tête dans les trois plans de l'espace. Des lettres ou des dessins de taille variable (optotypes validés) sont affichés sur l'écran d’un ordinateur, soit en continu pour permettre une mesure de l'acuité visuelle tête fixe, soit seulement lorsque la vitesse du mouvement de la tête est comprise entre deux limites paramétrables. La cible visuelle n'est affichée que si la vitesse de la tête est atteinte dans une direction présélectionnée : le plan horizontal, vertical, frontal ou spécifiquement dans le plan d'une paire de canaux semi-circulaires.

La posturographie est un outil de mesure de la qualité de l'équilibre dans différentes conditions reproductibles, telles que sur un support stable ou instable, en pleine lumière ou dans l'obscurité, en présence d'un décor visuel fixe ou mobile. Ces, différentes conditions cherchent à reproduire des circonstances fréquentes de la vie journalière comme la marche dans la pénombre, sur un sol instable ou irrégulier (trottoir pavé, sentier, parc, plate-forme de transport public, ...) ou en présence d'un environnement visuel mobile tel que la marche au milieu de la foule, dans les allées de grande surface, dans les couloirs). Le système dont nous disposons permet de créer en réalité virtuelle des déplacements au milieu de la foule ou au volant sur autoroute et dans des tunnels. Ces situations sont parfois très inconfortables lorsque l'équilibration est très dépendante de la vision (voir la dépendance visuelle). Le système Multitest (Framiral ) associé au logiciel Posturopro fait appel aux technologies les plus récentes pour analyser les données posturographiques. La posturographie permet de quantifier la qualité de l'équilibre dans ces différentes conditions. Elle permet ainsi d'identifier les situations qui demandent un travail en rééducation et de suivre les progrès. La posturographie est en effet autant un outil d'identification des problèmes d'équilibration qu'un outil de rééducation.

La kinésithérapie vestibulaire est une spécialité de la kinésithérapie qui a pour objet de prendre en charge au moyen de techniques de rééducation spécifiques les patients souffrant de pathologies du système vestibulaire et/ou d'une dysfonction des stratégies d'équilibration.
Le système vestibulaire est constitué :

• des vestibules, organes situés dans les oreilles internes et comprenant plusieurs capteurs des mouvements de la tête
• des connexions nerveuses vers certaines zones du système nerveux central : les noyaux vestibulaires dans le tronc cérébral, noyaux oculomoteurs, aires corticales et cervelet

Le système vestibulaire est impliqué dans la construction de la représentation du rapport de notre corps à l'espace et de notre équilibre ainsi que dans le contrôle de la motricité oculaire, l'oculomotricité.
Les stratégies d'équilibration constituent un des composants de notre maintien postural et se composent :

• des adaptations de notre posture en réaction à un déséquilibre extérieur et imprévisible
• des réactions d'anticipations nécessaires au maintien de l'équilibre et de la posture lors des mouvements volontaires.

Ces pathologies se manifestent par des sensations de vertige vrai, rotatoire ou linéaire, d'instabilité posturale (déséquilibre) ou du champ visuel ( oscillopsies), d'intolérance aux mouvements de la scène visuelle (dépendance visuelle exagérée) , comme dans la foule, les grands espaces, les transports…. Des symptômes secondaires comme nausées, vomissements, angoisse, instabilité voire chute… sont très souvent présents. Ces pathologies provoquent souvent un retentissement socio-professionnel important justifiant parfois une interruption des activités.
Les pathologies prises en charge vont du VPPB, au déficit vestibulaire unilatéral aigu en passant par les déficits bilatéraux, le syndrome otolithique, la cinétose aussi appelée mal des transports, les troubles fonctionnels comme la dépendance visuelle exagérée, l'agoraphobie et l'acrophobie, les chutes, trouble d'équilibre et de la marche de la personne âgée, ….
Les stratégies rééducatives spécifiques dépendent de la pathologie ou de la dysfonction identifiée. Elles visent à accélérer, améliorer et orienter la compensation par le système nerveux central d'un déficit vestibulaire.
Elles consistent notamment en la stimulation du capteur vestibulaire déficient, de sa substitution par les informations proprioceptives à travers la perception des positions et déplacements du corps, du réapprentissage des automatismes posturaux, de la symétrisation des réflexes oculomoteurs, de la stimulation de la proprioception oculaire, de la confrontation répétée à des situations de déséquilibre, d'entraînement à la marche selon diverses modalités.

La bonne réussite de la prise en charge, depuis le bilan préthérapeutique en passant par les stratégies rééducatives jusqu'au bilan de fin, nécessite l'usage d'un matériel spécifique, actuel et coûteux. Sans ce matériel, la qualité de la prise en charge peut se trouver diminuée et les résultats incomplets voire absents. Au nombre de ce matériel on relèvera les lunettes de vidéonystagmoscopie, le générateur de stimulations optocinétiques, la plateforme de posturographie dynamique, le générateur de réalité virtuelle, le fauteuil rotatoire, et du petit matériel comme tapis de mousse, trampoline, planche d'équilibre….
Les buts visés par la prise en charge en kinésithérapie vestibulaire et de l'équilibre sont :

• la disparition des vertiges et symptômes associés
• le retour à une vie normale
• la prévention des chutes